CERTIFICATI MEDICI per attività fisica

SPORT E ATTIVITA' LUDICO MOTORIA E CERTIFICATI MEDICI. In fondo trovate estratto della Gazzetta Ufficiale e questionario con domande filtro che possono orientare alla esecuzione di un ECG o di altri esami di approfondimento. Utile la Vostra lettura

1) QUALI CERTIFICATI

2) L’ECG e la visita per l’idoneità sportiva non agonistica

1) Il recente decreto legge FARE ((GU n.194 del 20-8-2013 - Suppl. Ordinario n. 63) ha abolito i certificati per attività ludico-motoria. Vedete in fondo all’articolo *. Molte strutture li richiedono e il medico li rilascia. Prevedono in OGNI MODO una visita medica e sono a pagamento (della famiglia o della struttura che li richieda).

2) La recente proposta di decreto legge Balduzzi prevedeva l’effettuazione di un ECG all’anno per coloro che praticano attività sportiva non agonistica. Notizia data erroneamente anche sul TG1 del 3 settembre (34 minuto a questo link: http://www.tg1.rai.it/dl/RaiTV/programmi/media/ContentItem-dcf78891-d196-473a-b8e5-e0865e659b52-tg1.html#p=0).

Tale proposta, non concordata con i pediatri di famiglia, né con le associazioni di genitori ha visto una forte reazione dei pediatri, in particolare della FIMP, che, grazie alla presentazione di un emendamento, a firma Puglisi-Vaccari, ha modificato la normativa sulle certificazioni sportive. Come pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale (GU n.194 del 20-8-2013 - Suppl. Ordinario n. 63)*. Nel sostenere tale posizione i pediatri si sono mossi con la convinzione, basata sulle migliori evidenze scientifiche, che l’esecuzione di un ECG , per quanto riguarda l’età pediatrica, non tuteli affatto la salute e la sicurezza del bambino e dell’adolescente che svolgono attività motoria non agonistica, al contrario potrebbe dare, talora, una falsa idea di sicurezza esponendo inoltre a un alto numero di falsi negativi (ECG normale e patologia cardiaca presente) e falsi positivi (anomalie all’ECG e assenza di patologia cardiaca) . Non solo: non esistono studi che indichino l’utilità dell’ECG, neanche in altre età, e tanto che negli USA il movimento “Choosing Wisely” (www.choosingwisely.org ) che vede coinvolte le società scientifiche e i cittadini indica l’ECG, eseguito senza indicazioni, come intervento inappropriato. La scelta operata  coniuga la tutela della salute con l’appropriatezza e la validità scientifica, con senso di responsabilità nei confronti delle famiglie che sarebbero state, inoltre, gravate da un ulteriore e non giustificato onere economico, onere che si sarebbe riflesso in modo rilevante anche sulle stesse strutture del SSN.  Infatti nella proposta di legge non venivano indicati né gli strumenti per rendere fattibile l’esecuzione degli ECG richiesti annualmente, né la sostenibilità economica. Infatti un altro rischio era quello di ritardare l’attività fisica in considerazione dei tempi di attesa per l’esecuzione di un elettrocardiogramma in tempi brevi. Tenete conto che si stima che siano 12 milioni i praticanti in Italia di attività sportive non agonistiche e che solo in Liguria si stimano 60.000 solo per l’età pediatrica. 60000 che avrebbero dovuto fare l’ECG nello stesso periodo prima dell’inizio della attività sportiva. Tutto come prima? No. Possiamo comunque, quali pediatri che interpretano il ruolo di “advocacy” nei confronti dei bambini e delle famiglie, cercare di  apportare miglioramenti e cercare di cogliere l’occasione della certificazione per attività sportiva , come momento per operare al meglio per la salute dei bambini con il coinvolgimento attivo delle famiglie.

Per questo motivo crediamo che la tutela del bambino e dell’adolescente che svolge attività sportiva debba passare attraverso la collaborazione tra Società Sportive e Pediatri di Famiglia affinché l’attività sportiva sia un vero strumento di educazione e di crescita in senso globale evitando l’impropria incentivazione dell’agonismo in età non consone. Crediamo inoltre che nell’ottica di una seria riforma delle cure primarie, pediatriche in particolare, non si possa adottare sic et simpliciter un’ottica difensivistica che va contro qualsiasi serio tentativo di programmazione e sviluppo delle cure primarie. Crediamo inoltre che vari interventi preventivi (quali quelli sugli incidenti) possano avere impatti molto maggiori sulla salute del bambino con minor spesa per la famiglia e la società. Avete notato che si parla tanto dell’ECG e poco niente di manovre di rianimazione e di defibrillatore semiautomatico?? In un recente comunicato stampa la Fimp si è dichiarata non solo disponibile a far parte di una eventuale  commissione del Consiglio Superiore della Sanità (CSS )sull’argomento ma  richiede pertanto che il Ministero si faccia promotore di un tavolo di confronto tra Pediatri di Famiglia e Società Sportive sull’attività sportiva in età pediatrica dove vengano trattati anche temi quali l’uso di sostanze dopanti e tutti problemi connessi all’attività sportiva nell’infanzia e nell’adolescente quale luogo naturale dove dibattere sulla base dell’appropriatezza e della competenza questi problemi.

Parleremo dell’attività sportiva al prossimo Congresso Nazionale di Pediatria che si svolgerà a Roma dal 26 al 28 settembre. In tale occasione verranno date indicazioni per un miglioramento dell’approccio allo sport verranno analizzate , ulteriormente, le pubblicazioni scientifiche sul tema dell’ECG e soprattutto delle cause di morte improvvisa in età pediatrica (che avvengono ANCHE al di fuori di attività sportive). Altre cause di morte prevenibile sono più frequenti e non analizzate e non vengono messi in atto interventi preventivi (basti pensare alle cinture di sicurezza e agli avvelenamenti e agli annegamenti. Verranno analizzate infatti:

-       Cause di morte improvvisa in età pediatrica, correlata o meno ad attività fisica (40-50% delle morti improvvise in età pediatrica avvengono al di fuori di attività fisica)

-       Sensibilità e specificità dell’ECG nel rilevare anomalie cardiache

-       Indicazioni pratiche per i pediatri di famiglia e, in particolare:

-       Raccolta dei dati anamnestico-clinici familiari e personali (ripresi dalla American Academy of Pediatrics)

-       Codificazione per esame obiettivo cardiovascolare

Inoltre siccome, per vari motivi (pressione dei media e di vari specialisti sulle famiglie e sui pediatri con conseguenti timori a paure, presenza di dubbi o di positività alla anamnesi o presenza di anomalie cliniche) aumenteranno le richieste di esecuzione di ECG verranno discussi anche temi pratici ed organizzativi oltre che professionali. In particolare chi deve fare e leggere l’ECG. Non è cos’ ovvia e facile una lettura adeguata di un elettrocardiogramma in un bambino o in un atleta. Ovviamente quanto proposto andrà discusso in sede locale in base alle peculiarità delle singole realtà operative quali organizzazione della pediatria (numero di pediatrie di gruppo, di AFT), servizi distrettuali, disponibilità di strutture di cardiologia pediatrica o di cardiologia , con competenze pediatriche, servizi di telemedicina.

Infine e soprattutto come pediatri di famiglia dovremo insistere perché l’esecuzione del (allo stato attuale delle conoscenze) poco utile e costoso ECG non distragga dalla preparazione del personale che opera in strutture alle manovre di una corretta rianimazione cardiolpolmonare (compresa la manovra di disostruzione delle vie respiratorie) e dall’uso del defibrillatore semiautomatico

*Art. 42-bis

Ulteriore soppressione di certificazione sanitaria

1. Al fine di salvaguardare la salute dei cittadini promuovendo la
pratica sportiva, per non gravare cittadini e Servizio sanitario
nazionale di ulteriori onerosi accertamenti e certificazioni, e'
soppresso l'obbligo di certificazione per l'attivita' ludico-motoria
e amatoriale previsto dall'articolo 7, comma 11, del decreto-legge 13
settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8
novembre 2012, n. 189, e dal decreto del Ministro della salute 24
aprile 2013, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 169 del 20 luglio
2013.
2. Rimane l'obbligo di certificazione presso il medico o pediatra
di base per l'attivita' sportiva non agonistica. Sono i medici o
pediatri di base annualmente a stabilire, dopo anamnesi e visita, se
i pazienti necessitano di ulteriori accertamenti come
l'elettrocardiogramma.

TRATTO DA QUESTIONARIO DELL’AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS DEL 2010

1) Svenuto o sul punto di svenire DURANTE o DOPO l’esercizio fisico?

2) Disturbi( dolori, crampi o senso di costrizione) al torace durante sforzo fisico?

3) Avvertito battiti irregolari al cuore (tachicardia improvvisa o battiti extra o mancanza di battito) durante esercizio fisico?

4)  In qualche visita precedente qualche dottore ti ha mai detto che potresti avere qualche problema al cuore? (Pressione alta, colesterolo alto, soffi al  cuore, infezione al cuore, malattia di Kawasaki o altro?)

5) Qualche dottore ti ha mai prescritto esami per il cuore?(per es  ECG di base e/o sotto sforzo, ecocardiogramma etc.?) come sono risultati?

6) Mai sentito stordito o avvertito respiro inaspettatamente corto durante esercizio (piu’dell’atteso per lo sforzo)?

7)  Mai avuto convulsioni non spiegate dai medici?

8)  Ti senti molto piu’ stanco e avverti respiro corto piu’ facilmente dei tuoi amici durante l’esercizio fisico?

9)  C’e’ qualche parente (stretto o lontano) deceduto prima dei 50 anni per problemi cardiaci accertati oppure per morte improvvisa non spiegata (includendo annegamenti, incidenti d’auto inspiegati, SIDS)?

10) Qualcuno in famiglia e’ affetto da: cardiomiopatia Ipertrofica?  Sindrome di Marfan? Cardiomiopatia Ventricolare Destra Aritmogena?  Sindrome del QT lungo? Sindrome del QT corto? Sindrome di Brugada?  Tachicardia Ventricolare Polimorfa Catecolaminergica?

11) Qualcuno nella tua famiglia ha avuto problemi di cuore, impianto di Pace Maker o Defibrillatore cardiaco?

12) Qualcuno in famiglia ha avuto inspiegati svenimenti, non spiegate convulsioni oppure e’ stato sul punto di annegare?