Certificati per sport ed ECG, Vitamina D e obesità, Scaldare nel micronde

Cari genitori
Sul sito www.apel-pediatri.org e sul sito www.ferrandoalberto.eu trovate in ARTICOLI SUI GIORNALI ari articoli di pediatria. Oggi tre che trovate qui:

22 settembre 2013: Certificato per sport e ECG - Ferrando

22 settembre scaldare con il microonde - Ferrando

22 settembre 2013 Obesità e vitamina D Congresso SIPPS 2013

L'articolo su certificati e sport ha suscitato e susciterà discussioni basate più su ondate emotive che su dati scientifici. Cerco di spiegare qui in risposta a un quesito di un cardiologo (dell'adulto)
Ne parlerò, insieme all'amico Francesco De Luca, cardiologo pediatra, al Congresso Nazionale di pediatria di Roma del 26-28 settembre. L'obiettivo di noi pediatri è di fare il meglio possibile per i bambini e le famiglie e non fare , o fare solo, esami per...non si sa mai.  Prima di fare un esame ci si deve chiedere se sarà utile (per chi  lo fa e NON per chi lo propone e o esegue) tenendo conto che ogni esame ha falsi negativi (esame normale e persona malata) e falsi positivi (persona sana ed esame alterato). Poi ci dobbiamo porre, insieme alle famiglie altri problemi e siolverli: fare l'esame, di qualità, rapidamente se è l caso e , SE SERVE senza fare spendere. Questi sono i principi di slow medicine (www.slowmedicine.it, della nostra campagna: Fare di più non significa fare meglio di cui Vi parlerò a breve) che contrasta esami e induzioni di bisogni per soddisafre appetiti commerciali (per carità leciti e legittimi) ma almeno non facciamo passare alcuni eventi come utili per le famiglie: sono pubblicità:

LETTERA A SEGUITO DELL'ARTICOLO QUI SOPRACarissimo Ferrando trovo estremamente pericolosa la linea di pensiero da te esposta nella risposta alla lettera a pag 37 del Secolo di oggi. E' una linea di pensiero legata  a concezioni NON scientifiche ma secondaria a mere esigenze di pecunia. La Sanita'  e la Medicina non possono essere ancelle della politica miope di Ministri incompetenti . L'ECG nei bambini che fanno sport E' ASSOLUTAMENTE INDISPENSABILE : seve a trovare ben altro che i falsi positivi!!! Serve a trovare il BAV congenito, il BBS nell'infanzia, segno sempre di miocardiopatia. Solo queste 2 patologie misconosciute possono portare alla morte improvvisa sul campo di calcio. 50.000 ECG? Spesa effettiva zero nel contesto di una Cardiologia Pediatrica efficiente. In realta' TUTTI i bambini che fanno agonismo dovrebbero fare ANCHE (dico ANCHE) un ECO per escludere aorte bicuspidi e miocardiopatia ipertrofica ( e cito solo quelle). Se qualcuno avesse fatto un ECO a Cassano forse non sarebbe diventato un GUCH "tardivo". Spero che tu voglia rettificare quanto da te affermato. Cosa vuol dire "non si fa un ECG prima di un intervento ...ma solo se ci sono fattori di rischio"? Una morte improvvisa di un familiare? Sono cose veramente ridicole e affermazioni che un Medico non puo' fare proprie perché derivano da Politiche ammalate e non dalla Scienza

CARO COLLEGATi prego di portare una documentazione scientifica, in etàpediatrica, ma anche in età adulta della utilità dell'ECG in soggetti asintomatici e come screening. Ti allego bibliografia recente e ricordo che l'utilità viene messa in dubbio anche nell'atleta che pratica attività agonistica. Ha falsi negativi (alcune aritmie come la sindrome di Brugada si possono non rilevare, a nulla serve se poi interviene una miocardite (6% delle morti improvvise ). A nulla serve nelle morti con cuore normale (commotio cordis: 20% delle morti improvvise). Anche il movimento "Choosing Wisely" che stiamo purtando in Italia con il nome "Fare di più non significa fare meglio" identifica l'esecuzione di un ECG per "controllo" tra le pratiche da non fare in assenza di dati clinici o anamnestici (trovi il testo qui:http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ekgs-and-exercise-stress-tests/ ). Come pediatria avremo un incontro scientifico a Roma dal 26 al 28 settembre e anticipo le proposte di documentata efficacia:- Esame obiettivo comlpeto com misurazione della PA- Raccolta di una accurata anamnesi secondo i criteri della Accademia Americana di pediatria del 2010 e ripresi da Pediatrics nel 2012. E sappiamo quanto è importante una anamnesi- Preparazione di personale medico e paramedico alle manovre di rianimazione cardiopolmonare e all'uso del defibrillatore semiautomatico.In presenza di segni clinici o anamnestici esecuzione di ECG o altri accertamenti. Cercando di farli in tempi brevi, refertati da persone in grado di refertare ECG pediatrici e fatti senza oneri a carico delle prsone!!!

Intanto per tutti ricordo che in molti stati (come negli USA) NON viene fatto ECG nè altri esami ad atleti AGONISTI e ADULTI in quanto pubblicazioni di Maron che avrai letto fornscono indici di mortalità sovrapponibili quelli italiani ove si pratica ECG e altri esami. Negli USA si fa la visita e la storia clinica (H&P: Historical data and Physical examination). NOn è un problema di costi ma di fare quello che è dimostrato efficace indipendentemente dai costi e ti pregherei, se hai dati, che a me non risultano di diffonderli. I dati in mia possesso , ne allego alcuni, sono sfavorevoli (e parlo di dat scientifici) alla esecuzione di un ECG in età pediatrica anche per attività agonistica per la prsenza di bassa sensibilità e specificità (ECG normale non esclude cardiopatie e ECG con anomalie non significa cuore malato). Poi... poi possiamo anche applicare altri ragionamenti, di promozione più che di salute di attività medica, di medicalizzazione del sano, di disease mongering.

Allego anche le linee guida che suggeriscono di NON fare ECG preintervento se mancano segni di rischio. Non le ho fatte io le linee guida ma la Società Italiana di anestesiologia e di rianimazione pediatrica. le Trovi allegate e a questo indirizzo. E vengono applicate nei principali ospedali pediatrici italiani (e non solo) come il Gaslini, il Burlo Garofalo e il Bambin Gesù- Attendo con ansia la tua bibliografia che dici che dimostra il contrario e se così fosse faccio smentita ma bibliografia scientifica e non pareri di esperti più o meno autorevoli. 

Nel frattempo faccio altre considerazioni: Fare ECG a tutti è una cosa che si può valutare ma quando si propone qualcosa si dovrebbe

1) Condividerlo tra operatori e questo non è avvenuto.Potremmo realizzarlo ora no?? Certi esami vengono fatti, a volte, per autoreferenza o per interessi non solo della persona assistita

2) Valutare sensibilità, specificità e valore predittivo (e questo per età pediarica non mi risulta esserci)

3) Valutare la fattibilità (abbiamo centri a sufficienza?)

4) Valutare i costi e chi li sostiene. Molte regioni avevano detto che un ECG per attività sportiva non rientrava nei LEA e, di conseguenza, era a totale carico di famiglie. Orbene prima di caricare le famiglie di ulteriori spese (ANCHE SE COME HO DETTO IL DISCORSO DEI COSTI E' ASSOLUTAMENTE SECONDARIO ALLA UTILITA' applicando le tecniche di HTA: Health Technology Assessment) serve??? Forniamo la dimostrazione. E poi il costo??? In telemedicina costa poco. meno del valore di un ticket...ma su questo torneremo.   In allegato documentazione che come vedi è negativa per età pediatrica e , perlomeno, dubbia , e neativa in varie pubblicazioni, anche nellatleta agonista.Ci sono altri quesiti aperti e che discuteremo, spero insieme, nei prossimi anni: CHI legge l'ECG, basta fare ECG? Intanto cerchiamo di fare una buona visita, una anamnesi accurata, e, in casi selezionati accertamenti (tra cui,ma non solo, l ECG) di secodno livello. SOPRATTUTTO CERCHIAMO DI i avere personale preparato alla rianimazione e all'uso de l defibrillatore (Pensa a Morosini e dubito che Cassano non avesse fatto un eco ma come sai certe comunicazioni inTetratriali le devi cercare anche con un eco transesofageo). Consiglierei di inziare con il lavoro di luglio 2013 di Wolf Cardiac Sport preapartecipation EJP.pdf (200K)Se vuoi ti mando la relazione che terrò a Roma

Un caro Saluto

Alberto Ferrando